martes, 25 de mayo de 2010

Cervicobraquialgia

Cervicobraquialgia

CERVICALGIA CERVICOBRAQUIALGIA

 Objetivos:

  • Conocimiento de las principales alteraciones que producen este síndrome
  • Desarrollo de habilidades para recabar síntomas, solicitar medios de diagnóstico complementarios, interpretación de los mismos.
  • Comunicación con pacientes y otros profesionales
  • indicación de tratamientos fisicos, kinésicos, terapia ocupacional
  • Diseño de medidas de prevención en la población a cargo.


Es un síndrome doloroso cuyo origen hay que buscarlo en una posible patología discal.


Cervicobraquialgia secundaria: a procesos pulmonares, toráxicos o de la fosa supraclavicular,procesos inflamatorios, tumorales, traumáticos de la columna vertebral.

Afecciones del hombro, hombro doloroso, que se diagnostican semiológicamente.

 

Anatomia del Raquis cervical.

 

Cráneo Siete vértebras cervicales, Atlas y Axis con características morfológicas propias, apofisis espinosa del axis de mayor tamaño. Las restantes vértebras cervicales son similares aunque el cuerpo va en progresivo aumento, C7 tiene la mayor apófisis espinosa, se la palpa – Vértebra Prominente -

El primer disco intervertebral está entre el axis y la 3ra cervical.

La primera raíz sale entre el occipital y el Atlas, C8 sale entre C7 y D1

Movimientos de flexoestensión entre el Occipital y Atlas – Gesto Afirmativo-

Movimientos de rotación entre Atlas y Axis.- Gesto Negativo-

Flexoextensión de la Cabeza, acción de músculos flexores y extensores cortos inervados por los tres primeros nervios cervicales.

Flexoextensión del cuello, músculos largos del cuello, inervados por raíces cervicales bajas

Primera y segunda vétebra cervical


Cuadriplejías traumáticas compatibles con la vida- por debajo de C5- afectan parcialmente a los músculos largos del cuello, pero no a los flexores o extensores cortos, se paralizan en los casos de secuela de polio.

 

 

 

 

Distribución del dolor, de acuerdo a la raíz irritada

C 6: Dolor con inicio en el cuello, sigue por la cara externa del hombro y el borde radial del brazo y del antebrazo, termina en el dedo pulgar, pudiendo afectar también al índice, puede haber atrofia del deltoides e hiporreflexia estilorradial y bicipital.

Inervación Sensitiva Anterior

C 7: dolor más posterior, cara posterior y externa del brazo y antebrazo llegando a dedos índice y medio. Puede haber atrofia del Tríceps braquial o hiporreflexia tricipital.

 Inervación Sensitiva posterior.

C 8: Dolor con inicio en cuello y hombro, sigue por el borde externo y cubital del brazo y antebrazo hasta los dedos anular y meñique, puede haber disminución del reflejo cúbito pronador

 

 

 

Distribución sensitiva Dorsal y Palmar en la mano.

 



Raíz Nerviosa

Área dolor

Alteración sensorial

Alteración motora

Perdida reflejos

C5

Cuello, hombro y brazo

Hombro

Deltoides

Ninguno

C6

Cara externa brazo, dedos  pulgar e índice

Cara externa antebrazo y pulgar

Bíceps

Bicipital

C7

Dedos índice y medio

Dedos índice y medio

Triceps

Tricipital

C8

Borde interno mano y dedos anular y meñique

Dedo anular y meñique

Músculos intrínsecos de la mano

Ninguno

 

 

Parestesias digitales acompañadas de hormigueos, hipoestesia, anestesia y sequedad de la piel, el movimiento forzado de la cabeza exacerba el dolor, puede existir frialdad, palidez o cianosis, alteración del pulso radial por compresión de la subclavia o por espasmo simpático.


Radiología: el perfil muestra signos degenerativos discales (pinzamientos y osteofitos marginales), los espacios entre las IV y V y entre VI y VII, cervicales son los más afectados. En los casos crónicos se pueden observar leves desplazamientos vertebrales.

Radiografía de Perfil de Columna Cervical


Imagen antero posterior: no es tan demostrativa, permite apreciar los macizos articulares, estado y separación de los pedículos y las apófisis unciformes.

Radiografía de columna cervicalFrente


Uncartrosis; proceso degenerativo de las articulaciones unco vertebrales, propias de la columna cervical, la raíz puede estar irritada en el agujero de conjunción.

Uncartrosis

La toma transoral, con la boca abierta o maxilar difuminado, se usa para visualizar las primeras vértebras cervicales. Permite ver las posibles fracturas o pseudo artrosis que la puedan afectar, se puede ver el estado de las articulaciones atloidoaxoidea, luxaciones, subluxaciones o malformaciones congénitas.

Rx Transoral

Las posiciones oblicuas, derechas e izquierdas muestran los agujeros de conjunción, permite controlar si los osteofitos de las apófisis unciformes estrechan dicho agujero.

Rx Columna Cervical Oblicuas








Síntomas

No siempre guarda relación con el cuadro radiográfico. Van desde dolores severos que limitan la función con importante compromiso radicular a cuadros que progresivamente limitan la movilidad, en el caso de los ancianos no son notados adecuadamente.

Dolor por costilla cervical, se debe diferenciar a dolor : relacionado con el músculo escaleno anterior, ambos síndromes son similares al del compromiso radicular de diferentes causas, el sólo encuentro radiológico casual de una costilla cervical, no es suficiente para afirmar que sea la causa de un síndrome radicular del hueco supraclavicular, se requiere demostrar que existe una compresión vascular o nerviosa.

Costilla Cervical

La cefalea generalmente acompaña al sindrome radicular, es de tipo intensa, aparece por la mañana, cede durante el transcurso del día, puede acompañarse de vértigos y vómitos.

Se deben distinguir tres síndromes:

CERVICOBRAQUIAL, CERVICOCEFÁLICO, MIELOPÁTICO.

SINDROME CÉRVICOBRAQUIAL:

Generalmente monorradicular, unilateral, compromete cualquiera de las raíces C5, C6.C7, C8, puede ser intenso y fugaz desencadenado por un movimiento brusco del cuello, se explica por una irritación de una raíz en el foramen estrechado por un osteofito.

Cuando se instala en forma permanente, el cuello adopta una actitud fija, contractura que hace desaparecer la lordosis, la cabeza se proyecta adelante y a veces lateralmente, en ese caso el cuadro puede ser originado por una hernia discal.

Dolor Cervical posterior

 

Una adecuada evaluación semiológica y una precisa indicación e interpretación de los medios complementarios de diagnóstico disponibles, permitirán establecer las causas y las indicaciones del tratamiento.

                        El dolor puede ser muy intenso y fiugaz desencadenado por un movimiento brusco de la cabeza o cuando la misma es sacudida , la causa puede ser una raíz irritada en un forámen estrecho por espóndilo artrosis.

El examen físico, suministra mucha información respecto al grado de compresión radicular y al curso evolutivo de la afección del paciente. permitirá decidir una conducta terapeutica: No Quirúrgica; Tracción, collar, Minerva de yeso.

Tracción y Collar Cervical

 

 


 O una conducta quirúrgica: Exploración discal, escalectomía, resección de costilla cervical

Tratamiento del sindrome cervicobraquial: reposo, collar AINES, si los síntomas persisten indicar tracción cervical y masoterapia. Ante la persistencia de un dolor monorradicular fijo, tracción en cama con mentonera de cuero o una tracción esquelética, cuando ceden los síntomas se hace una minerva de yeso, la necesidad de extirpar una hernia discal cervical, es menos frecuente que la de extirpación de una hernia lumbar, se puede indicar una extirpación por vía antero-lateral.

 

SINDROME CERVICOCEFÁLICO

La espondilosis cervical puede afectar la irrigación cervical, las arterias vertebrales penetran en la columna cervical a nivel de la VI vértebra y transcurren por los orificios de las apófisis transversas, al salir de la apófisis transversa del Atlas entran en el agujero occipital o foramen magnum, al mover la cabeza hacia los lados, se afecta el flujo arterial que es compensado por colaterales en el polígono de Willis.

Circulación de Cabeza y Cuello.

 La combinación de espondilosis con ateroma de las arterias cervicales, puede afectar la irrigación cerebral, especialmente si una o ambas carótidas están estrechadas, los síntomas paroxísticos, aparecen con la rotación de la cabeza o por la extensión del cuello, más frecuente lo es por la flexión, ocasionando breves vahídos que se pueden presentar sin movimientos de la cabeza en pacientes con isquemia vértebrobasilar.

SINDROME MIELOPÁTICO:

Poco frecuente, puede estar favorecido por estrechez congénita del canal raquídeo, sin olvidar la participación del cuadro vascular en el caso de una protrusión discal mediana.

Conducto Cervical Estrecho                     RMN Canal Estrecho

La cirugía precoz evita lesiones irreversibles, se inicia generalmente por una paraplejía espástica, acompañada de trastornos urinarios, que deben ser investigados (micción por rebosamiento) se debe descartar esclerosis múltiple, siringomielia y esclerosis lateral amiotrófica.

 

Tratamiento de los síndromes cervicales.

Es amplio y variado, debe estar dirigido a interrumpir el círculo vicioso: dolor. Espasmo, postura inadecuada -Dolor.

Termoterapia: en los cuadros dolorosos agudos, la hipehemia relaja los músculos del cuello y hombros.

Collar Cervical: Inmovilizan, dan calor y descargan la musculatura del cuello.

 

AINE: pueden acompañarse de miorrelajantes o de corticoides en casos rebeldes, vasodilatadores de arterias vertebrales ( en el sindrome cervicocefálico)cinarizina 75mg

 

Tratamiento quirúrgico:

Es poco frecuente, relacionado con el gran número de consultas, la mielopatía debe ser operada sin demora.

Atrodesis anterior (técnica más usada) libera los elementos nerviosos irritados, estabiliza el segmento móvil, se acompaña de uncoforaminectomía en caso de compromiso de arterias vertebrales, a través de un abordaje anterolateral.

 

TORTÍCOLIS

Deformación estructural o funcional del cuello que desvía lateralmente la cabeza.

Tortícolis Congénita por anomalías de la columna cervical, Klippel-Feil

 

Tortícolis muscular o Miogénica

Origen obstétrico o una forma de artrogriposis, las causas obstétricas son durante el parto y se observa una tumoración en la masa del esternocleidomastoideo, puede desaparecer espontáneamente sin dejar secuelas o queda una cicatriz fibrosa que mantiene la desviación de la cabeza

A veces no hay referencias sobre el comienzo de la lesión y la deformidad se advierte años más tarde cuando la retracción muscular se acompaña de asimetría facial originada secundariamente.

Torticolis adquirida, por procesos destructivos, mal de Pott, osteomielitis, procesos pseudotumorales como hemangiomas, quiete óseo.

 

Procesos oculares que determinan actitudes viciosas de la cabeza que pueden ser permanentes por desequilibrio muscular y fibrosis.

Tortícolis inflamatoria o sindrome de Grisel, es frecuente y debe ser reconocido por pediatras, médicos ORL y médicos generalistas.

Tratamiento:

La originadas por anomalías vertebrales a veces no tienen indicación quirúrgica.

Las de origen miógeno, en etapa de secuela, tienen indicación quirúrgica, como ser la tenotomía bipolar del músculo esternocleidomastoideo, evitando el nervio espinal XI par que atraviesa el músculo.

 

Sindrome de Grisel Subluxación rotatoria atloido axoidea

Un proceso agudo en rinofaringe o en el oído, desencadena un proceso inflamatorio que provoca una contractura de músculos vecinos que lleva a la tortícolis, hay un reblandecimiento de las incersiones óseas del ligamento transverso de axis que contiene a la apófisis odontoides, no hay una perdida completa de las relaciones articulares, salvo que se agreguen lesiones óseas (Cáneva y Poiteivin) la deformidad puede hacerse fija si no se trata. Un sindrome fe Grisel no debe tener lesiones óseas por lo tanto no hay luxación atloido axoidea.

Enfermedad rotatoria por contractura unilateral de grupos musculares que determina desviación cefálica, el pinzamiento articular se produce del lado de la masa lateral que va adelante, es decir del lado de la contractura, no basta el solo movimiento de rotación, se debe agregar la inclinación lateral.

La gravedad del proceso está determinada por el tiempo transcurrido desde la iniciación, llegando a una miositis esclerosa retráctil con retracciones cápsulo ligamentarias.

 

Tratamiento

ATB amplio espectro, inmovilización en minerva de yeso, tracción de partes blandas mientras se realiza la minerva, la contractura desaparece a los pocos días y el paciente puede mover la cabeza, el yeso se mantiene durante 2 o 3 meses, en casos inveterados se ha llegado a hacer artrodesis en columna cervical, este procedimiento es muy raro.

 

 

Síndrome del escaleno anterior. 6, 7 Por el triángulo inter-escalénico pasan el plexo y la arteria subclavia.

Síndrome del Escaleno

 Dicho triángulo está delimitado por el músculo escaleno anterior por delante, el músculo escaleno medio por detrás y por la primera costilla por abajo, de ahí que todo cambio que cause disminución de este espacio puede traer como consecuencia la aparición de los síntomas. Es frecuente en mujeres jóvenes entre 30 y 40 años, el tratamiento es quirúrgico con una corta incisión paralela a la clavícula realizando una tenotomía en la inserción del músculo.

 

Síndrome costoclavicular.6 Ya en este espacio se ven comprometidos los tres elementos del paquete vasculonervioso, por lo que aparecen los síntomas y signos venosos, turgencia venosa, edema del miembro superior y circulación colateral venosa a nivel del hombro. El diagnóstico se lleva a cabo mediante la maniobra costo-clavicular I y II. Paso del paquete por el espacio costo-clavicular.

 

Hombro doloroso intrínseco. Más de 90% de los hombros dolorosos tiene su origen exclusivamente en alteraciones músculo-ligamentosas del complejo articular del hombro: manguito de los rotadores, cápsula articular y bolsas serosas. Las causas del hombro doloroso intrínseco pueden ser de tipo:

• Articular. Artritis inflamatorias, sépticas y metabólicas; artrosis acromioclavicular, glenohumeral, esternoclavicular.
• Musculo-ligamentosa. Lesiones del manguito de los rotadores, bursitis.
• Capsulo-ligamentosa. Capsulitis retráctil, algodistrofia refleja.
• Óseas. Osteítis (humeral, acromial), tumores, displasias (enfermedad de Paget), necrosis aséptica humeral
.• Muscular. Miopatías inflamatorias.

 

Hombro doloroso extrínseco. Pueden ser de origen:
• Cervical. Espondilopatías C5 y C6, tumores medulares, neuritis del plexo braquial.
• Visceral. Afecciones diafragmáticas (irritación de C4: colecistopatías, pleuritis, pericarditis, peritonitis), cardiopatía isquémica, hernia del hiato, esofagitis, neoplasias del vértice pulmonar.