PRACTICOS DE LESIONES TRAUMÁTICAS DE CADERA Y PELVIS
Objetivos:
Reconocer las diferentes lesiones en la región
Realizar una adecuada evaluación del paciente traumatizado
Desarrollar competencias para un completo abordaje semiologico
Adquirir destrezas motoras para un adecuado examen físico del paciente
que presenta traumatismos en la zona
Desarrollar habilidades para implementar indicaciones de tratamientos adecuadas para cada cuadro traumático, teniendo en cuenta la localización, el tipo de lesión, edad biológica y cronológica del paciente, su contexto socio-económico y todo factor pertinente que considere el punto de vista del paciente y el contexto en el que el mismo se encuentra.
Desarrollar criterios para el uso eficiente de los medios complementarios requeridos para la evaluación de los traumatismos en esta región
Desarrollar criterios de diagnóstico y tratamiento en la emergencia del paciente traumatizado
Desarrollar capacidades para implementar medidas de prevención de la salud teniendo en cuenta los picos de frecuencia relacionados con la edad y las circunstancias en las que se producen estas lesiones.
LESIONES TRAUMATICAS DE PELVIS
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| Avulsión –Arrancamiento de las Tuberosidades | Fracturas que no comprometen el anillo pelviano |
Las lesiones de pelvis se clasifican en dos grandes grupos: con y sin compromiso del anillo pelviano, estas últimas son de menos gravedad ya que se deben a traumatismos de baja energía o a arrancamientos óseos por las inserciones musculares.
Las fracturas de pelvis que comprometen el anillo pelviano, son consideradas marcadores de la intensidad de las fuerzas de un paciente traumatizado, la mayor incidencia de estas lesiones ocurre en los accidentes de motociclistas, seguido por los peatones y caídas de altura, también las lesiones que sufren los ocupantes en los autos tienen un porcentaje importante.
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| Las caídas y los accidentes de tránsito tanto en conductores, acompañantes y peatones son las causas más frecuentes de fracturas de pelvis con compromiso del anillo pelviano | |
La mortalidad de estas lesiones está relacionada directamente con las complicaciones, entre las que se destacan, la hemorragia, el compromiso de órganos abdominales y urogenitales.
Se considera particularmente importante el tratamiento inicial del paciente politraumatizado, la resucitación marca su futuro, para lo cual el centro de recepción tiene que contar con personal e infraestructura adecuados para tal fin.
La pelvis ósea está formada por tres huesos que confluyen en el fondo de Acetábulo: Isquion, Ileon y pubis
La unión de estos tres huesos se hace en el fondo del acetábulo, en los niños, se observa radiográficamente el cartílago en Y que es un punto de reparo importante para patologías ortopédicas de la zona (Luxación congénita de Cadera).
Estos tres huesos también forman un anillo pelviano, el cual contiene órganos importantes (Vejiga, Intestino, recto, uretra) que Huesos de la pelvis
pueden ser lesionados por traumatismos.
La inspección del paciente traumatizado consiste en observar asimetrías en los miembros inferiores, hematomas, heridas, sangrado por el meato urinario, que puedan orientar al diagnóstico de manera importante. Elementos del Anillo Pelviano
Evaluación Radiográfica
Al ingreso del paciente y ante la sospecha clínica de un compromiso pelviano, luego de estabilizado el paciente, se deben solicitar los siguientes estudios radiográficos
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| Rx de frente de Pelvis | Rx de entrada in let |
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Rx de Salida out let
Imagen de Reconstrucción de TAC Severas lesiones que comprometen el anillo pelviano
La TAC también es importante en el diagnóstico de un paciente con fractura de pelvis, especialmente en las lesiones con compromiso del anillo pelviano
TRATAMIENTO
Las lesiones que comprometen el anillo pelviano, en general son graves y requieren consideraciones especiales.
Tratamiento en la emergencia se deben aplicar las normas de tratamiento inicial del politraumatizado, luego tener en cuenta pautas propias de las lesiones de esta región;
El dolor a la presión sobre las crestas ilíacas, es un indicador importante de una fractura de pelvis.
Lo ideal es que estos pacientes sean asistidos por un equipo de Trauma.
Indagar acerca de los mecanismos de lesión, por medio del interrogatorio y los estudios complementarios realizados
El compromiso de los órganos internos, especialmente intestinos, recto, implica que las fracturas de pelvis deben ser consideradas como fracturas expuestas.
Si es un paciente masculino, descartar el compromiso de la 2da porción de la uretra membranosa que transcurre en el piso del periné.
Para evaluar el compromiso de vejiga o uretra, se debe inspeccionar el meato urinario ya que si sangra o hay restos de sangrado contraindica procedimientos tendientes a diagnosticar estas lesiones por vía ascendente – contraindica la uretrocistografía por vía ascendente.
Se debe realizar la punción abdominal, especialmente en pacientes hemodinámicamente inestables y con abdomen defendido para descartar un compromiso de órganos del contenido abdominal.
Es necesario reducir y estabilizar por medio de fijadores externos, los extremos óseos fracturados ya que son una fuente importante de sangrado que con frecuencia comprometen severamente la estabilidad hemodinámica del paciente.
Una vez estabilizado, evaluadas y tratadas sus lesiones del contenido pelviano, con los estudios complementarios r
ealizados y con el paciente recuperado de su trauma inicial, se considera el tratamiento definitivo de las lesiones óseas del continente pelviano, ya que las secuelas; mala consolidación, pseudoatrosis, desplazamientos son causas de severas discapacidades que padece el paciente por el resto de la vida. Para ello se requiere la estabilización de las estructuras comprometidas con diferentes tipos de implantes, considerando detalladamente las diferentes vías de abordaje
necesarias para cada tipo de lesión.
▲FRACTURAS DE ACETÁBULO
Esta lesión está estrechamente relacionada con los accidentes de tránsito, por ende su frecuencia está siempre en aumento. La cabeza femoral impacta contra el acetábulo y lo fractura, el impacto se hace sobre el trocánter mayor y trasmite la fuerza hacia la articulación, como en el caso de un peatón atropellado, si se trata del conductor o acompañante, la rodilla golpea contra el tablero del auto, el tipo de fractura, en ese caso va a depender de la posición del fémur en el momento del impacto.
Examen Clínico
El paciente manifiesta dolor en la zona, impotencia funcional, puede tener acortamiento del miembro y tiene el antecedente de un accidente de Tránsito
SE SOLICITA RX DE CADERA
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| Reparos de una Rx de acetabulo de frente | Paciente con Fractura de Acetábulo y Luxación de cadera.El fragmento de acetábulo no muestra su real tamaño, luego , de reducida la cadera requiere Rx en otras proyecciones |
Acetábulo y cartílago en Y
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| Rx Alar | Rx Obturatriz |
Es necesario realizar Rx oblicuas de cadera con el objeto de tener una visión completa para identificar las columnas anterior y posterior. Las Rx Oblicuas se denominan Alar (Columna Posterior) y Obturatriz (Columna Anterior) por que se observan con mayor detalle el ala ilíaca y el agujero obturador respectivamente
También la Tomografía Computada es de gran ayuda especialmente con el objeto de planificar las vías de abordaje quirúrgico
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| TAC luxo fractura de pared posterior con fragmentos intraarticulares |
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TAC con reconstrucción tridimensional supresión de la imagen de la Cabeza femoral para visualizar el fondo del Acetábulo, Fractura conminuta de la pared posterior –Osteosínteis realizada
▲ LUXACIÓN DE CADERA
La luxación traumática de cadera es también muy frecuente en los accidentes de tránsito, puede ser una luxación pura o lo más frecuente acompañada por fracturas de acetábulo, si el paciente estaba sentado en el auto cruzando las pierna, con la pierna traumatizada en Adducción lo más probable que tenga una luxación posterior de cadera sin fractura. Lo contrario con las piernas en abducción, va a tener una luxación acompañada de fractura de acetábulo.
Se considera el tratamiento de la luxación de cadera una urgencia, debido a que cuando pasan las horas, se incrementa el riesgo de sufrir una necrosis de cadera. Una luxación de mas de 12 h de luxada tiene un 80 % de posibilidades de sufrir una necrosis, por lo tanto el tratamiento e urgencia se debe hacer con anestesia general (paciente con relajación muscular adecuada). Luego se procede a traccionar el miembro de la cadera luxada, con rodilla y cadera flexionada a 90 º aproximadamente, el cirujano tracciona la cadera al cenit desde el hueco poplíteo, un ayudante realiza la contra-tracción apoyando las dos manos en la pelvis del paciente. Se realizan nuevas Rz posteriormente para corroborar la reducción e inspeccionar la superficie articular buscando alteraciones en la misma que pueda significar un fragmento intra-articular, se indica reposo al paciente.
▲FRACTURAS DE CADERA
Corresponde a las fracturas comprendidas por debajo de los trocánteres mayor y menor hasta el cuello de fémur.
LOS JOVENES SUFREN ESTAS LESIONES DE MANERA PREVALENTE A CAUSA DE ACCIDENTES DE TRANSITO QUE IMPLICAN FUERZAS DE ALTA ENERGIA
Distribución de las trabéculas óseas- Se orientan de acuerdo a las líneas de soporte de cargas – Trabéculas óseas normales y osteoporóticas.
Los viejos las padecen por traumas menores y como la muñeca son consecuencia de osteoporosis y constituyen una población que tiene mayores días de internación y de costos, que podrían ser prevenidos con un adecuado programa de educación médica.
Clínica: Se dice que la fractura de cadera en un anciano se diagnostica por teléfono ya que el familiar informa una caída desde su propio peso, la imposibilidad de caminar, el acortamiento y la rotación externa del miembro afectado.
Estudio Radiográfico: en general la Rx de frente basta para hacer el diagnóstico, el Perfil de cuello de fémur se puede utilizar en las fracturas con poco desplazamiento, para planear el tratamiento y para controlar la Osteosíntesis realizada.
▲FRACTURAS MEDIALES DE CADERA – INTRACAPSULARES
En este nivel es crítica la irrigación de la Cabeza Femoral, un trazo fracturario, la puede interrumpir por sección del vaso o por angulación del mismo, siendo necesario, reducir la fractura lo mas pronto posible si se quiere conservar la vitalidad cefálica – Necrosis Aséptica (Pacientes jóvenes) Por otro lado es elevada la posibilidad de que a ese nivel la fractura no consolide Pseudoartrosis - por no existir periostio (Zona Intra-capsular) y la osificación solamente se realiza en forma endo-medular.
Irrigación Cefálica: Vasos Retinaculares postero-superiores son la principal fuente de aporte de sangre para la cabeza femoral, , la arteria del Ligamento Redondo irriga menos del 50% del área cefálica.
Imagen radio opaca en el cuello de fémur de un paciente de 20 años de edad, luego de varios días de dolor por una actividad física importante no acostumbrada a la misma. La gamagrafía ósea certifica el diagnóstico de una fractura por stress de cuello de fémur
Clasificación
Cuando el trazo de fractura pasa por la base del cuello femoral Basi cervical
Si el trazo pasa por el medio del cuello femoral se llaman Trans cervical
Si el trazo pasa por debajo de la cabeza femoral se llama sub Capital
DIFERENTES INDICACIONES DE TRATAMIENTO EN LAS FRACTURAS MEDIALES DE CADERA
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| Paciente Joven Reducción precoz Osteosíntesis mantiene viable la cabeza femoral
| Paciente con edad alrededor de 50 años Reemplazo total con prótesis con o sin cemento |
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Paciente de edad alrededor de 90 años con limitación de la marcha – Cirugía de Rescate
Complicaciones
Dos complicaciones más importantes Necrosis Aséptica y Pseudoartrosis debido a que el cuello femoral no tiene periostio, por lo que la consolidación de las fracturas se hace solamente desde la circulación endóstica y por que la irrigación es precaria, solo depende de la integridad de las arterias retinaculares postero superiores
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▲FRACTURAS LATERALES DE CADERA – EXTRACAPSULARES
Se producen generalmente en la zona metafisaria del hueso, donde la irrigación es importante por eso son escasa las Pseudoartrosis en la zona, lo contrario es la cantidad importante de sangre que puede extravasarse en un tercer compartimiento en el muslo pudiendo llegar a tres litros de sangre (la volemia es de 5 L) pudiendo desencadenar una inestabilidad hemodinámica que produzca perdida de la conciencia y requiera transfusión, especialmente en los pacientes de mayor edad.
En los ancianos predomina la osteoporosis que se expresa en las zonas metafisarias donde existe más irrigación
El paciente se encuentra sin poder caminar luego de la caída, el miembro está acortado y en rotación externa (diagnóstico telefónico)
CLASIFICACIÓN
Cuando el trazo fracturario pasa a través de los trocánteres PERTROCANTEREAS
¨ “ entre los trocánteres INTERTROCANTEREAS
por debajo de los trocánteres SUBTROCANTEREAS
Existen numerosas clasificaciones tanto para las fracturas mediales y laterales, evalúan muchas variantes que aquí no se consideran, tienen el propósito de establecer el pronóstico de la lesión y de sugerir la elección del implante y el tratamiento para cada tipo de lesión
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| Fr pertrocanterea de cadera Osteosíntesis con clavos endomedulares de Enders |
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Fracturas subtrocantereas e Intertrocantereas de cadera Osteosíntesis con diferentes tipos de clavos- placa
COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS LATERALES DE CADERA
(más del 50% de la volemia). Otra complicación es el acortamiento y la rotación externa del miembro comprometido, a causa de una fractura mal consolidada que implica una alta morbilidad por compromiso importante de la marcha.
Es importante tener el cuenta que en general estas fracturas deben ser tratadas lo más pronto posible, especialmente en un paciente anciano, las enfermedades cardíacas, respiratorias, etc., pueden ser controladas en el pre, intra y postoperatorio. La cirugía también está indicada en pacientes postrados en cama por que disminuye el dolor durante la movilización y evita las complicaciones mencionadas arriba.
Recordar. . .
En General, si no se opera, un paciente con fractura de cadera, no va a estar mejor que en el día antes de la cirugía ya que la postración en cama, el dolor, la inmovilidad, las sabanas húmedas, van a producir escaras, compromisos respiratorios, deterioro mental que en definitiva van a ser las reales causas de contraindicación de la cirugía.
EVALUACIÓN FORMATIVA
1.- ¿Cómo se clasifican las fracturas del anillo pelviano?
2.- ¿Que particularidades tiene cada item?
3.- ¿Qué huesos forman la pelvis?
4.- Ud. se encuentra en un CAPS del interior de nuestra provincia, donde no hay equipos de Rayos, ingresa un paciente que ha sufrido un accidente de tránsito en la ruta, tiene, dolor e impotencia funcional en la cintura pelviana. Es necesario derivar al paciente a un centro de mayor complejidad ¿Con que diagnóstico presuntivo lo deriva? ¿Que gesto semiológico es necesario realizar?
5.- Ud. está como médico interno en un servicio que dispone de equipos de rayos ¿Qué estudios de ingreso solicita en un paciente que presenta un traumatismo de pelvis ósea?
6.- ¿Qué tratamiento le indica a un paciente que tiene una fractura de pelvis Sin compromiso del Anillo Pelviano?
7.- ¿Qué signos indican compromiso de uretra y que maniobra se contraindica en caso de estar comprometida la misma?
8.- Un paciente con fractura de pelvis con compromiso del anillo pelviano, presenta una severa inestabilidad hemodinámica, se ha descartado por medio de una arterigrafía selectiva el compromiso de vasos importantes ¿A que puede obedecer el sangrado? ¿Que tratamiento requiere el paciente?
9.- ¿Cuáles son los mecanismos que producen una fractura de Acetábulo?
10.- ¿Que estudios radiográficos solicita en caso de una fractura de Acetábulo?
11.- ¿Describa la postura que adopta generalmente un paciente con la cadera luxada?
12.- ¿Cuál es el riesgo potencial de una luxación de cadera no reducida? ¿ En que porcentaje se presenta de acuerdo al tiempo transcurrido?
13.- ¿Que grupos etarios de edades sufren fracturas de caderas? ¿Qué causas predominan en cada grupo?
14.- Un familiar de un paciente anciano, se comunica por teléfono al servicio de guardia informando que el mismo sufrió una caída desde su propia altura y tiene imposibilidad de caminar por dolor ¿Se puede hacer un diagnóstico presuntivo de una fractura de cadera por teléfono? ¿Que es lo que se debe preguntar?
15.- ¿Cómo se clasifican las fracturas de cadera?
16.- ¿Como se clasifican las Fracturas mediales de Cadera?
17.- ¿Cuales son las complicaciones más frecuentes de la fractura medial de cadera?
18.- ¿Qué vasos aportan predominantemente la irrigación para la cabeza femoral?
19.- ¿Cuál es el criterio de tratamiento de una fractura medial de cadera en los siguientes pacientes?
Paciente Joven:
Mayor de 50 años
Alrededor de 90 años con marcada limitación de la marcha:
20.- ¿Cómo se clasifican las fracturas laterales de cadera?
21.- ¿Cuáles son las complicaciones de las fracturas laterales de cadera?
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