sábado, 23 de agosto de 2008

PRACTICO FRACTURAS DE CODO


CATEDRA DE TRAUMATOLOGÍA
U N T

TRABAJO PRÁCTICO DE LESIONES TRAUMÁTICAS DE CODO

Objetivos

El alumno debe reconocer, evaluar clínicamente y tener criterios de tratamiento de las lesiones del codo.
Debe saber manejarse en la urgencia de este tipo de lesiones traumatismos, luxación, fracturas.
Debe conocer las complicaciones, como prevenirlas y tratarlas: síndrome compartimental, defectos de alineación, infecciones.






ANATOMÍA FUNCIONAL

Tres articulaciones separadas, forman el complejo articular del codo; las articulaciones Húmero Cubital, Húmero radial y la radio-cubital superior, una misma cápsula articular cubre las tres articulaciones.
Figura 1 Articulación del codo, componentes articulares y de partes blandas


Los movimientos son flexión-extensión, pronación-supinación, permitiendo que la mano se pueda colocar en una variedad de posiciones en el espacio. La flexión del codo permite que la mano llegue al pecho, la cara, la boca, permitiendo de ese modo una serie de actividades asociadas como la alimentación, el aseo, vestirse, etc.
Figura2 Superficies articulares y partes blandas del antebrazo. Cavidad Sigmoidea Mayor













La extensión permite llevar la mano hacia delante para tomar los objetos

Las lesiones del codo son menos frecuentes que el compromiso de otras articulaciones del miembro superior, algunas de ellas son más difíciles de diagnosticar, requieren un complejo y sistemático examen clínico, que es favorecido por que la accesibilidad ya articulación esta situada superficialmente, para eso el médico debe estar familiarizado con la anatomía de la región.


INSPECCIÓN
Cuando el antebrazo está en completa extensión, la articulación tiene un valgo fisiológico –Ángulo de Transporte – que es de 9 a 14º, la mujer puede tener 2-3º más, puede ser de 10 a 15º en el brazo dominante de los atletas, este ángulo se incrementa en relación al peso de un objeto cuando se levanta con el codo extendido.
Cualquier incremento o pérdida del ángulo fisiológico es indicativo de inestabilidad o mala unión de una fractura
En algunos casos se puede observar en las zonas para olecraneanas un abultamiento debido a una efusión o a una proliferación sinovial.

Figura 3 Valgo Fisiológico del Codo, se debe a la diferente longitud de los extremos de la tróclea humeral, no se pueden tocar los muslos con el codo extendido y la mano en supinación sí con la mano pronada

Por detrás se puede observar una prominencia del olécranon, como un signo de subluxación posterior, hallazgo frecuente en la Artritis Reumatoidea, también se pueden observar en la parte posterior, nódulos reumatoideos
Observar también cicatrices de cirugías previas.

Palpación

Se palpan tres reparos, Epitróclea y Epicóndilo y la punta del Olécranon, forman un triángulo equilátero cuando el codo está flexionado 90º y están alineados horizontalmente cuando el codo está extendido.


Diagnóstico Diferencial Fractura o Luxación






A nivel del Olécranon se puede haber una prominencia blanda correspondiente a la bursa olecraneana inflamada, no tiene comunicación con la cavidad sinovial, también puede tener signos de infección especialmente en pacientes diabéticos.


Por el lado lateral pueden ser palpables la cabeza radial- con el pulgar – dos centímetros distales al Epicóndilo, también hacia atrás se palpa el olécranon



Palpación del Triángulo de Hueter

Flexión – Extensión
El rango normal es de 0 a 140º ± 10º la movilidad se mide con un goniómetro con las ramas en el brazo y antebrazo, este rango de movimiento excede para la mayoría de las actividades de la vida diaria, los movimientos que más se usan se encuentran entre los 60 y 130º

Medición de flexión y extensión con un goniómetro aplicado en el codo




Prono-supinación de la Mano
Las lesiones del codo comprometen de manera importante la prono-supinación de la mano ya que se necesita la indemnidad tanto de las articulaciones radio-cubital proximal como distal, es necesario registrar el rango de movimiento articular, los grados de limitación de pronación como de supinación como así también el movimiento comparativo con el miembro contralateral, un lápiz tomado con ambas manos, hace más evidente el movimiento.

LESIONES TRAUMÁTICAS DE CODO
Consideramos las lesiones en Niños y adultos
Lesiones en los niños
· Fracturas supracondíleas
· Fractura de cóndilo Externo - Fractura de Cúpula Radial
· Luxación de Codo
· Otras lesiones
Lesiones en Adultos
· Fracturas Supra-intercondíleas
· Fracturas de Olécranon Fracturas de Cúpula Radial
· Codo de Tenista
FRACTURAS SUPRACONDILEAS

Las fracturas de codo, corresponden aproximadamente al 10% de todas las fracturas en los niños, se producen por lo general encima de los cóndilos humerales, a ese nivel la metáfisis es más débil y está más expuesta a las fuerzas rotacionales, (Fracturas supracondíleas).
Al ingreso del paciente se observa el codo deformado y tumefacto, el paciente debe ser examinado, primero calmar el dolor, tomar los pulsos periféricos, humeral y radial, realizar un examen de los nervios periféricos.
El paciente puede ser inmovilizado en una férula, con el codo en la posición en que se encuentra, hasta que se realicen los estudios prequirúrgicos (no intentar flexionar el codo-riesgo de compresión de la arteria humeral).
Tener en cuenta que en localidades del interior de la provincia, muchas veces no hay disponible un aparato de rayos X, el paciente con la deformidad producida por el traumatismo, necesita ser derivado a un centro de mayor complejidad, el médico debe hacer un informe de derivación a fin de orientar al personal del centro receptor sobre el cuadro del paciente, debe fundamentar la sospecha diagnóstica, un codo con esa deformidad puede estar luxado o tener una fractura supracondílea, para ello se requiere palpar un triángulo que se forma entre las prominencias del epicóndilo, Epitróclea y Olécranon –Figura 5 -, en condiciones normales y con el codo en flexión, la base del triángulo es proximal, cuando existe una luxación, el Olécranon asciende invirtiendo la base del triangulo, en el caso de una fractura supracondílea, las relaciones no se modifican.
Radiografías de Codo
El paciente debe ser evaluado radiográficamente por medio del correspondiente par radiográfico, identificando las estructuras normales a fin de detectar claramente los trazos fracturarios, a veces puede ser necesario solicitar Rx del codo contralateral – Rx comparativa, debe tomarse en la misma posición que el lado traumatizado - a fin de no confundir trazos con los núcleos de osificación
Figura 6 Rx de codo normal
















Mecanismos de Lesión
El paciente durante la caída se puede apoyar en el piso con el codo extendido – forma más frecuente – o golpear en el suelo con el codo en flexión, el trazo de fractura es una guía para identificar el mecanismo de lesión y sirve para orientar las maniobras de reducción.





























  • Caída con el codo en Extensión
    Codo en Flexión


Mecanismos de Producción de las Fracturas Supracondíleas de Codo en los Niños
Trazos Fracturarios
















TRATAMIENTO


Luego de realizado el diagnóstico, realizada la evaluación neuro-vascular y con el paciente en condiciones para realizar anestesia general – Examen vascular, estómago vacío -. Etc. Se realiza el tratamiento en quirófano. En la mayoría de estas lesiones el tratamiento consiste en realizar una reducción bajo anestesia general, control de Intensificador de Imágenes y estabilización por medio de Osteodesis (Colocación de clavijas por vía percutánea) de los trazos de la fractura
Figura Tratamiento de una fractura supracondílea de codo. Osteodesis colocación de implantes mínimos en forma percutánea

COMPLICACIONES
En el post operatorio inmediato, es necesario controlar al paciente, especialmente en lo que se refiere al dolor, si este es intenso. Un llamado de atención es cuando los padres y el personal de enfermería informan la reacción al dolor del paciente es mucho más intensa que antes del tratamiento, que el paciente está inquieto y no responde a los analgésicos habituales, es necesario tener en cuenta que ese paciente puede estar presentando un síndrome compartimental, ya que el dolor y sus características es el signo principal de este cuadro, puede tener o no pulso radia, también puede presentar tumefacción, cianosis en dedos, falta de relleno capilar, déficit de movilidad de los dedos que mejora con la flexión de la muñeca. Etc. Es necesario descomprimir la zona, lo primero es realizar un bivalvado del yeso (cortar el mismo a ambos lados) hasta que se vea la piel, no debe atravesar ninguna brida de algodón o gasa. Si persiste el dolor, el paciente debe ser llevado a quirófano para una amplia aponeurectomía, a fin de descomprimir los compartimientos del codo y antebrazo
El yeso se mantiene durante 30 días aproximadamente, retirándose el mismo junto con los clavos. Es importante en esta etapa que el niño comience progresivamente a extender el codo, sin que sea forzado por quiroprácticos o entendidos ya que se pueden romper bruscamente las bridas formada, puede haber un sangrado en una zona altamente propensa a desarrollar una osificación del hematoma –Osificación heterotópica- que va a llevar a la rigidez de la articulación y que requiere esperar varios meses para realizar el tratamiento.
Deformidades
La consolidación viciosa de estas lesiones se hacen evidentes el la forma que adopta el codo y persisten en la edad adulta.














Secuela de consolidación defectuosa de una fractura supracondílea de codo







La deformidad más frecuentes es la desviación el valgo del codo, pudiendo tensar el nervio cubital en el canal epitrócleo olecraneano siendo necesario liberar el nervio de la zona.




video
video Atrapamiento del N cubital
LESIONES NEUROVASCULARES.



Lesiones Nerviosas


Compresión del Nervio Cubital – Neurodocitis Cubital –
Compresión Cubital en el canal Epitrócleo Olecraneano
Se produce en casos de deformidad producida por una fractura supracondílea mal consolidada – Codo Valgo - a nivel del canal Epitrócleo-Olecraneano. Produce paresia y parálisis del nervio Cubital – Mano del Predicador –Requiere la liberación del nervio del canal y de una nueva ubicación anterior del mismo -

Lesiones Vasculares
En general no son frecuentes, en los traumatismos de alta energía puede presentarse lesión de la arteria humeral o compresión de la misma que desencadena espasmo vascular con isquemia y posible síndrome compartimental












Compromiso de la arteria Humeral por fragmentos óseos






OTRAS LESIONES DE CODO EN EL NIÑO
Fracturas de Cóndilo Externo
Son menos frecuentes que las supracondíleas pero es necesario reconocerlas, se producen también por caídas con el codo en extensión y en valgo.




Mecanismo de producción de una fractura de Cóndilo Externo










La Rx tiene la particularidad que muestra un fragmento más pequeño de lo que es debido a que todavía no se ha completado la osificación y el cartílago que existe es radio transparente.




Rx Fr. Cóndilo Externo. Tto.. Osteodesis
Una vez reconocida la lesión se debe reducir y estabilizar por medio de una Osteodesis.


Luxación de Codo
En los niños se produce con menos frecuencia que las fracturas supracondíleas, la deformidad es similar, es necesario corroborar que aquí se modifica el triángulo de Hueter ya que asciende el Olécranon al estar luxado el codo.









Luxación de codo
En los niños en general estas lesiones no se acompañan de lesiones óseas, aunque siempre es necesario realizar radiografías, a veces con el niño relajado se pueden reducir espontáneamente, cuando son trasladados desde el interior a un centro de más complejidad.

video


Pronación Dolorosa
Ocurre en los niños que han sufrido una tracción del miembro superior desde la mano(levantar el cuerpo del niño desde la mano), como cuando lo levantan para saltar un charco de agua, inmediatamente manifiesta dolor no puede mover la mano ni el codo, la mano se encuentra pronada. Esta lesión se debe a que la cabeza radial todavía no está completamente desarrollada y se subluxa en el ligamento anular del codo. El tratamiento consiste el llevar la mano progresivamente a la supinación mientras que con el pulgar de la otra mano se palpa la cabeza radial, cuando la misma se reduce, se siente un sobresalto en el pulgar calmando el dolor inmediatamente.

LESIONES DEL CODO EN EL ADULTO.
Fracturas supra e intercondíleas
Se deben a fuerzas de alta energía que impactan en la zona, los trazos fracturarios se extienden hasta la articulación – Fracturas supra e Intercondíleas - y pueden tener una conminución importante. Requieren de una reducción precisa que restaure la congruencia articular y a la vez sea lo suficientemente estable para iniciar los movimientos lo más pronto posible a fin de evitar la rigidez articular.







Fractura Supra e Intercondílea de Codo, importante cantidad de fragmentos óseos que comprometen la superficie articular. El tratamiento realizado consiste en el implante de placas y tornillos con localización y cantidad suficiente para mantener estable la reducción lograda y permitir movimientos tempranos a fin de evitar rigidez de la articulación

- CONGRUENCIA ARTICULAR – No se toleran escalones > de 2mm – para evitar artrosis postoperatoria
- OSTEOSÍNTESIS ESTABLE – para permitir movimientos precoces que eviten la rigidez articular




Es por eso que se ven en las Rx la cantidad de implantes necesarios para lograr estos principios.

Fracturas de Cúpula Radial

Las fracturas de la cabeza del radio se pueden presentar solas o en conjunto con otras lesiones, esto último ocurre en lesiones que sufrieron impactos de alta energía

En los niños se deben extremar las condiciones para conservar la cabeza radial, ya que la escisión de la misma puede provocar un desplazamieto proximal del radio afectando de manera importante la función de la muñeca.

Esquema y mecanismo de lesión de las fracturas de cúpula radial

En los adultos, en general se busca estabilizar la fractura pero ante una conminución importante que dificulte la Osteosíntesis, se puede resecar la cabeza radial o colocar un implante que reemplace la misma













FRACTURAS DE OLÉCRANON
En general existe una importante separación de los fragmentos debido a que el tendón Tricipital tracciona del fragmento proximal.





Fr. de Olécranon, Osteosíntesis estable

El tratamiento consiste en realizar reducción y Osteosíntesis de los fragmentos la estabilización de los mismos se puede lograr con alambres y clavos de Kirchnner a la manera de Absorbe tracción, cuando el paciente comienza a mover el codo luego de la cirugía, en cada movimiento de flexión y extensión, el montaje hace más estable la fractura a través de la compresión interfragmentaria, permitiendo una movilidad precoz de la articulación para evitar rigidez


OTRAS LESIONES DE CODO EN EL ADULTO

Codo de Tenista.

Los movimientos en forma repetitiva de flexión y extensión de la muñeca, realizados contra cierta resistencia, producen pequeños desgarros en el epicóndilo donde se insertan los músculos extensores encargados de ese movimiento.
El golpe de revés en el tenis, es el ejemplo más gráfico de este movimiento- de ahí su nombre, pero este cuadro se da en diferentes situaciones de la vida diaria (raspar un objeto con cierta intensidad – lavar las ollas – limpiar una pared, vidrio, etc.)
El dolor lo percibe el paciente de manera persistente lo manifiesta en el codo, durante una importante cantidad de actividades.
El tratamiento consiste en reposo de la zona, identificar y evitar la actividad que lo provocó, su pueden indicar AINES, hielo en la zona, y ejercicios moderados de flexoextensión.




EVALUACIÓN FORMATIVA

Pregunta:
A que se debe el valgo fisiológico del codo?
Respuesta

¿Que elementos forman el Triangulo de Hueter? ¿ Para que se lo usa?
Respuesta

¿Qué es una Rx comparativa de codo?¿Para que se la pide?
Respuesta

¿Cuáles son los mecanismos de producción de las fracturas Supracondíleas de codo?
Respuesta

¿Cuál es el tratamiento habitual de las fracturas supracondíleas de codo?
Respuesta

Entre las complicaciones de las fracturas supracondíleas de codo se encuentra el Síndrome Compartimental ¿En que consiste? ¿Cual es el síntoma principal?
Respuesta

Otra complicación de las fracturas supracondíleas es la Osificación Heterotópica de codo ¿En que consiste, como se la previene?
Respuesta

¿Cuál es la deformidad más frecuente como secuela de una fractura supracondílea de codo? ¿Qué complicación produce?
Respuesta

¿Qué particularidad radiologica tiene una fractura de cóndilo externo en los niños?
Respuesta

¿Qué es una pronación dolorosa? ¿En que circunstancias se produce?
Respuesta

Las fracturas de codo en el adulto ¿Son trazos supracondíleos puros como en el niño? ¿Requieren el mismo tratamiento que en el niño? ¿Por que?
Respuesta

¿Qué es el codo del Tenista? ¿En que circunstancias se produce?
Respuesta

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