PRACTICO DE MUÑECA Y MANO
Objetivos de Aprendizaje
Conocer los distintos tipos de lesiones tendinosas por heridas abiertas o traumatismos cerrados. Agudos y crónicos. Manejo clínico, quirúrgico y postoperatorio de las lesiones tendinosas.
Las lesiones de la muñeca, representan aproximadamente la sexta parte de todas las fracturas tratadas en los servicios de guardia, la incidencia de esta lesión está relacionada con la edad y el sexo hay tres principales picos de incidencia:
1.- Niños entre 4 y 14 años Fracturas en tallo verde 2.- Varones debajo de los 50 años Accidentes de Tránsito y Laborales – Requieren fuerzas con alta Energía 3.- mujeres mayores de 40 años.- Osteopenia - Osteoporosis
En la medida que aumenta la edad, en mujeres por encima de los 40 años se incrementa significativamente la incidencia de fracturas de muñeca.
La mayoría de las fracturas de muñeca en los pacientes de edad son extra articulares, mientras en los pacientes más jóvenes, los compromisos articulares son más frecuentes debido a que requieren impactos de alta energía – Accidentes de tránsito, deportes – siendo proporcionalmente más elevados los tratamientos quirúrgicos.
Fractura de Puteau Colles:
Abrahan Colles 1814
Fractura de Puteau Colles con YESO:
Abrahan Colles 1814
Es una de las lesiones más frecuentes en pacientes adultos – Mujeres Posmenopáusicas - Se producen en una zona localizada a 2.5 cm. proximal a la línea articular de la muñeca. Se producen por traumatismos de poca energía – Caída apoyando la mano extendida – es una zona metafisaria – Predominio de hueso esponjoso – donde se hace más evidente la descalcificación (osteoporosis) resultando una menor resistencia a los traumatismos.
Antecedentes: apoyo con la mano extendida durante la caída
DIAGNÓSTICO:
Paciente posmenopáusica con antecedente de traumatismo en muñeca, dolor y tumefacción, deformidad en dorso o vientre de tenedor en el perfil y deformidad en bayoneta en la vista antero posterior.
Deformidad en vientre de
Tenedor –Fractura de Smith
En las mujeres posmenopáusicas, una fractura de Colles, de cadera ó Aplastamiento Vertebral, provocadas por traumatismos de baja energía, deben inducir a investigar osteoporosis como posible causa de estas lesiones.
Luego de constatar la deformidad de la zona, no siempre es muy evidente ya que la fractura puede tener un escaso desplazamiento, es necesario, tranquilizar al paciente, indicar algún analgésico y solicitar el par radiográfico – Rx de muñeca frente y perfil- para realizar el correspondiente diagnóstico.
En la Rx es necesario conocer los elementos óseos que componen la muñeca y el carpo
Rx de Muñeca – huesos del carpo
¿Como evaluamos un par radiográfico de muñeca?
Para los propósitos de este práctico focalizamos la evaluación radiográfica desde el punto de vista traumatológico (Podemos evaluar también, deformidades congénitas, madurez ósea, lesiones tumorales, etc.)
Rx de Frente Esquema de Destot, corresponde a una línea que pasa por el radio, Semilunar, Hueso Grande y tercer metatarsiano, cualquier desviación de la misma es anormal
En primer lugar observamos si hay una alteración en la estructura ósea que corresponda a un trazo de fractura, luego evaluamos el compromiso osteoarticular resultante y a continuación los desplazamientos producidos.
Tratamiento incruento indicado en las fracturas estables extra articulares, Anestesia general, troncular o intrafocal – Técnica del Barbotage- Tracción desde los dedos, contra tracción desde el codo con 5 a 10 k durante 10 a 15 minutos para desimpactar los fragmentos, corrección de los desplazamientos, se debe restaurar la longitud del radio y la desviación de la carilla articular, realizar Rx de control luego de retirada la tracción y antes de hacer el yeso antebraquiopalmar, desde la cabeza de los metatarsianos hasta el pligue del codo la muñeca queda en desviación cubital – para mantener alargado el radio – y en ligera flexión palmar – para mantener la posición corregida de la carilla articular – instruir al paciente para que mantenga el yeso elevado con un cabestrillo y que comience a realizar movimientos de los dedos con el objeto de evitar el edema y la compresión .
· Pérdida de la Reducción lograda: Realizar un nuevo control radiográfico a los 10 ó 12 días de realizado el tratamiento
· Síndrome del Túnel Carpiano: Estrechamiento del conducto por fragmentos desplazados
· Ruptura del Tendón Extensor del Pulgar: por Roce de un fragmento óseo
· Atrofia de Sudek: Mano sudorosa, dolorosa, con lividez y osteoporosis localizada debido a descarga masiva del Sistema Nervioso Autónomo
Fracturas de Muñeca en los Niños
Son frecuentes entre los 4 y 14 años, en esa edad está presente el disco epifisario de crecimiento en el radio distal
La clasificación de Salter y Harris contempla la localización de los trazos de fractura que comprometen el disco epifisario de osificación para todos los huesos largos del organismo.
Las secuelas de un compromiso del disco de osificación se evidencian en los años posteriores al traumatismo como desejes y acortamientos de los miembros. Siempre se debe informar a la familia acerca de esta situación ya que es impredecible establecer el grado de secuelas en el tiempo
LESIONES DE LA MANO
Generalidades
Los huesos del carpo forman dos filas que se articulan con el antebrazo – articulación radiocarpiana- a proximal y carpo-metacarpiana a distal.
La fila proximal formada por Escafoides, Semilunar, Piramidal y Pisiforme
Las lesiones más frecuentes corresponden a la Fractura del Escafoides y a la Luxación del Semilunar
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FRACTURA DE ESCAFOIDES.
El escafoides ubicado en la primera fila del carpo tiene seis superficies articulares, cinco de las cuales están cubiertas por cartílago articular, la superficie dorsal es la única que recibe la irrigación que penetra tiene un recorrido de distal a proximal, siendo por lo tanto el polo proximal del hueso el que menos irrigación recibe, una fractura que lo separe del resto del hueso puede comprometer su irrigación
Dolor en muñeca incrementado por los movimientos de la misma, especialmente durante la desviación cubital, tumefacción, dolor a la palpación en la zona tenar y en el fondo de la tabaquera anatómica.
Diagnóstico: la sospecha clínica se completa con el diagnóstico radiológico, además del par radiográfico de muñeca se solicitan radiografías de escafoides con la muñeca en desviación cubital y de ¾ de perfil para escafoides
Tratamiento: en las fracturas no desplazadas, se realiza inmovilización enyesada que toma la articulación metacarpo falángica e interfalángica del pulgar, esta inmovilización se la mantiene durante 50 días aproximadamente.
Dependen de la localización del trazo fracturario y de cómo se afecta la circulación precaria de este hueso, cuando la fractura se localiza en el cuello del escafoides, la Pseudoartrosis es la complicación más frecuente, mientras que si se localiza en el polo proximal, es frecuente la necrosis aséptica, las fracturas localizadas en el cuerpo tienen menos complicaciones.
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Luxación del Semilunar
Caída sobre la mano extendida, pero en posición neutra (en el caso de la fractura de escafoides era en desviación radial) se rompen primero los ligamentos palmares del carpo, si la fuerza continúa el Hueso Grande se apoya con el radio y expulsa al semilunar hacia delante. Clínicamente hay edema y dolor, puede haber parestesias o hipoestesia en la zona correspondiente al nervio mediano
Diagnóstico Radiográfico Se observa pérdida de relación del Semilunar con el radio distal y el Hueso Grande, en la Rx de perfil la imagen en media luna es característica.
Si se diagnostica en las primeras horas es factible reducir la luxación por medio de tracción y compresión, en caso de reducción insatisfactoria es necesario realizar un abordaje quirúrgico
FRACTURAS DE BENNET Y ROLANDO
La fractura de Rolando es una fractura metafisaria del 1er MTT que puede tener diferentes angulaciones
Fractura de Rolando
FRACTURA DE LA CABEZA DEL QUINTO METATARSIANO
Son deformidades que pueden ser de origen traumático como inflamatorio, especialmente la deformidad en Boutonniere de origen reumático.
Mallet Finger, es ocasionado por una ruptura o avulsión del aparato extensor del dedo en la falange distal, produciéndose la flexión de la misma y la hiperextensión de la articulación IFP, generalmente es debido a un golpe en la punta del dedo con la pelota de básquetbol. El tratamiento consiste en reducir la deformidad e inmovilizar el dedo en la posición de Boutonniere
Mallet Finger ruptura o avulsión del aparato extensor en la falange distal
Deformidad en Boutonniere consiste en la ruptura de las fibras que unen las bandeletas del aparato extensor en la articulación IFP las cuales durante la extensión del dedo se desplazan a palmar flexionando la articulación IFP e hiperextendiendo la articulación IFD. El tratamiento incruento consiste en inmovilizar el dedo en posición de Mallet Finger
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Boutonniere flexión de IFP y Extensión de IFD
· LESIONES TENDINOSAS
Pueden existir lesiones de tendones flexores como extensores.
Evaluación de tendón profundo: Flexión de la IFD –Tendón Perforante –
Evaluación del tendón superficial flexión de la IFP Perforado.
La evaluación de lesiones de tendones flexores consiste en determinar que tendones están comprometidos – Superficiales ó Profundos – recordar que los tendones profundos en los dedos son los perforantes (Inserción en la falange distal) mientras que los superficiales son los perforados (Inserción a ambos lados en la articulación IFP)
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Se debe localizar también la ubicación de la lesión ya que si la misma se encuentra en la zona denominada tierra de nadie, no se puede realizar una sutura de los extremos tendinosos debido a que se dificulta el pasaje del tendón suturado por las poleas tendinosas de la mano, En caso de necesidad de reparar los tendones, se debe optar por sutura termino – terminal. Por fuera de la tierra de nadie.
Transposición tendinosa generalmente del tendón flexor del anular al tendón seccionado, Injerto tendinoso, etc dentro de la tierra de nadie
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Tiene importancia por que allí se alojan las poleas de reflexión de los tendones y cualquier sutura en la zona puede afectar el deslizamiento del tendón por dichas poleas.
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EVALUACIÓN FORMATIVA
Pregunta 1.- Cual es la incidencia de las fracturas de muñeca de acuerdo a la edad y el sexo?
Pregunta2: ¿En que consiste la fractura de Colles, en que lugar del radio se localiza? ¿Cuáles son los mecanismos de producción?¿Quienes la sufren con más frecuencia?
Respuesta
Pregunta3 ¿ Que deformidades presenta el paciente?
4.- ¿En que consiste el Esquema de Destot?
Respuesta
¿Cuáles son las complicaciones de la Fractura de Colles?
Respuesta
¿En que edad son frecuentes las fracturas de muñeca en los niños? ¿Para que se usa y en que consiste la clasificación del Salter y Harris? ¿ Que se le debe informar a los padres del niño que sufrió una fractura fisaria?
Respuesta
¿Cuáles son los huesos del Carpo?
¿Qué radiografías se solicitan cuando se sospecha una fractura de Escafoides?
¿Cuáles son las complicaciones que puede presentar una fractura de Escafoides
¿Qué signo neurológico puede tener en la muñeca un paciente que presenta una luxación del Semilunar?
¿En que consiste una Fractura de Benett? ¿ Una Fractura de Rolando?
¿Cómo se denomina a la Fractura de la Cabeza del 5to Metacarpiano? ¿Cómo es el mecanismo de producción?
Respuesta
La lesión de los tendones flexores de la mano puede comprometer tanto a los tendones flexores como extensores ¿ Como se evalúa la lesión de cada uno de ellos?
En la mano ¿En que consiste la tierra de nadie?
Respuesta
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