Deformidades del pie
Antes de desarrollar las diferentes deformidades del pie, es conveniente considerar algunos aspectos anatomo-funcionales.
Los huesos del pie y las estructuras músculo-tendinosas forman arcos en el pie que dan la eficiencia biomecánica necesaria para la deambulación, carrera y salto.
Con fines descriptivos, el pie se divide en tres sectores Retro-Medio y Antepié, en el esquema se detallan los sectores y los huesos que los componen.
Los huesos se disponen de manera que forman una en la parte media del pie, que le da una gran resistencia para la carga de, está apoyada en tres puntos que se conocen como trípode podálico. El único arco visible clínicamente es el longitudinal interno.
El arco se forma entre los 16 y 18 meses, a veces tarda más tiempo en formarse
Los Arcos del Pie se denominan arco medial, transverso y externo.
Se denomina pie plano cuando disminuye la altura del arco medial, esta deformidad está acompañada por una desviación en valgo del Retropié, Pie Plano Valgo
El arco medial esta formado por los huesos Calcáneo, Astrágalo, Escafoides, cuñas y 1er metatarsiano
La Aponeurosis Plantar es una estructura resistente que se dispone en forma de cuerda de arco para permitir la tensión necesaria durante la marcha y especialmente durante la carrera y salto. Los tendones de los músculos Tibial Posterior, Flexor común de los dedos y Flexor Propio del dedo Gordo (Músculos Extrínsecos del Pie) contribuyen al mantenimiento del arco medial. El Pie Plano Adquirido del Adulto se produce por una insuficiencia en la tensión del tendón Tibial Posterior
Estructuras Estabilizadoras del Arco Medial
Arco Lateral Formado por el Calcáneo, Astrágalo,Cuboides y 5To MTT con los tendones Peroneo
Movimientos del pie
El Tobillo tiene principalmente movimientos de flexo-extensión. La articulación subastragalina (Unión del Astrágalo con el Calcáneo) Permite movimientos combinados denominados Eversión e Inversión.
Al producirse un movimiento de Eversión implica que el pie hizo una Pronación con una Abducción
Al producirse un movimiento de Inversión, el pie realizó una supinación más una Adducción con una Supinación
(Ponga atención en el dedo gordo del pie, lleve el pie a la pronación como si fuera la pronación de la mano, notara que simultáneamente el pie se abduce –Eversión -, lo mismo sucede en el caso de que lleve el pie a la Supinación)
Movimientos del Pie
El Arco del pie permite que la marcha, carrera o salto se realicen con mayor eficiencia ya que la tensión de la aponeurosis plantar libera una importante cantidad de energía al actuar como un resorte durante la fase de despegue del pie en el ciclo de la marcha.
Un paciente con pie plano tiene un mayor gasto de energía para una distancia similar de recorrido comparado con un paciente con pie normal.
PIE PLANO
Diferentes tipos de Pie Plano
* Niño : flexible - rígido
* Adolescente: Sinostosis
* Adulto: Insuficiencia del Tibial Posterior
Pie Plano del niño
Existen dos categorías bien definidas:
* Pie Plano flexible
* Pie Plano rígido
PIE PLANO FLEXIBLE
Es uno de los principales motivos de consulta en los niños y es un motivo de preocupación de los padres que concurren con sus hijos, en general la deformidad a esta edad no produce dolor, se hace evidente en los talones que están en valgo afectando la marcha con diferente grado.
El arco está presente cuando el pie no apoya contra el suelo, en general se debe a una laxitud ligamentaria que se corrige con el tiempo, persiste en los niños en edades por encima de los 3-4 años
Las causas de un pie plano Flexible – No estructurado- se deben generalmente a una laxitud articular generalizada, que desaparece progresivamente (esta situación se hace evidente cuando al examinar al paciente se puede abducir el pulgar hasta tocar con el antebrazo, sin provocar molestias) también es posible observar un recurvatum en las rodilla o hiperextensión en los codos.
PIE PLANO RÍGIDO
No se forma el arco, mantiene la deformidad cuando el pie está sin apoyar contra el suelo, este es un cuadro más complejo y requiere investigar anomalías congénitas.
SEMIOLOGÍA
Exploración estática
Con el niño sentado en el borde de la camilla estudiamos la movilidad del tobillo y de la articulación subastragalina, comprobamos si hay dorsiflexión del tobillo como también eversión e inversión, si estos movimientos se pueden realizar sin dificultad y el niño tiene un pie plano decimos que este es flexible, reductible y que tiene posibilidades de corregirse de manera espontánea en el tiempo.
Exploración dinámica
Con el niño en bipedestación se pone de manifiesto el valgo de talón y la desaparición del arco interno del pie.
En la imagen se muestra un pie plano valgo, si el valgo se corrige cuando se le indica al paciente que se pare en punta de pie, estamos en presencia de un pie plano flexible.
Se realiza también una evaluación de la huella plantar por medio de un podoscopio, observándose en el espejo como apoya el pie
Esta imagen muestra un niño con pie plano flexible, evidente en la huella reflejada en el podoscopio.
El grado de pie plano puede ser cuantificado por las características de la huella plantar, se puede hacer una impresión de la huella por medio de una plantigrafía que resulta de colocar tinta en la planta mientras apoya el paciente contra el suelo.
Existen también medios electrónicos de medir la magnitud de las presiones que se producen durante el apoyo del pie tanto en forma estática como dinámica.
Cuando existe un pie plano evidente es necesario realizar un estudio radiológico para permitirnos descartar algún tipo de anomalía ósea como también para medir la altura del arco del pie.
Esquema y radiografías, de perfil y dorso-plantar para medición de ángulos en el pie
El pie plano laxo infantil generalmente coincide con diferentes grados de acortamiento del tendón de Aquiles.
TRATAMIENTO
Actualmente se acepta que el pie plano flexible, que no genera molestias y al cual se ha descartado mediante un examen físico cuidadoso la existencia de anormalidades importantes, no requiere tratamiento
En general el pie plano flexible no requiere tratamiento, a veces se indican plantillas para calmar la ansiedad de los padres, se debe explicar de manera clara la etiología y la evolución, a pesar de ello el niño debe ser controlado en su evolución.
En niños de segunda infancia con persistencia de pie plano, puede estar indicado la colocación de un calzado con contrafuerte rígido y una cuña en el taco, para controlar el valgo del retropié, puede agregarse una cuña externa en la planta, para controlar la Supinación del antepié. Siempre debe complementarse con un programa de ejercicios destinados a alongar el tendón de Aquiles y mantener la fuerza de músculos extrínsecos e intrínsecos como tambien la movilidad articular.
En pacientes mayores con pie plano laxo, pueden ser útiles plantillas con realce del arco medial.
PIE PLANO DEL ADOLESCENTE
Historia
En 1897 Sir Robert Jones hace la primera descripción clínica del “pie peroneo espástico” como se llamaba originalmente esta deformidad, en 1921 Sloman demuestra que este pie está relacionado con una barra calcáneo-escafoidea , Harris y Beatn en 1948 demuestran definitivamente que los denominados pies espásticos peróneos corresponden a una sinostosis entre el Astrágalo, Calcáneo y el Escafoides.
Clínica
La clínica tiene dos características fundamentales El DOLOR y la PERDIDA PROGRESIVA DEL MOVIMIENTO.
El dolor comienza en forma lenta y progresiva, en el momento de la llegada de la pubertad “dolor del cambio de edad” el paciente relata que el pie se le tuerce, desgasta mal el calzado. La pérdida del movimiento lenta y progresivamente bloquea el retropié y provoca contractura de los tendones peróneos
Al examen físico se constata que el pie está duro, no cede a los movimientos pasivos de manipulación, especialmente durante la prono-supinación, el paciente refiere dificultad para caminar en terrenos desparejos
El signo que caracteriza este tipo de lesiones consiste en la contractura de los músculos peróneos y se hace evidente cuando se intenta realizar una inversión del antepié
Medios Complementarios de Diagnóstico
Ante la sospecha realizar Rx Anteroposterior, de perfil y Oblicuas, especialmente a 45º con inclinación distal
Rx Sinostosis Calcáneo - Escafoidea
La TAC es la que certifica el diagnóstico y permite diferenciar una sinostosis de una sincondrosis. La RMN se usa cuando no ha ocurrido la osificación en un paciente sintomático, con el objeto de realizar un diagnóstico temprano.
RMN Sincondrosis Astrágalo-Calcánea 
TAC Sinostosis Astrágalo-Calcánea 
PATOGENIA
Las barras tarsales se forman durante la edad embrionaria en la fase mesenquimatosa, la osificación encondral es la forma en la que se forman los huesos de la mano y el pie, consta de tres etapas Mesenquimatosa, Cartilaginosa y Ósea. La fase Mesenquimatosa ocupa los dos primeros tercios de la vida intrauterina, la osificación se realiza a partir de los cartílagos de crecimiento se hace de distal a proximal, primero se forman las falanges, metatarsianos y al final el Astrágalo y Calcáneo
Las coaliciones tarsales se forman entre el 1er y 61 día de gestación, edad en la cual termina la fase mesenquimatosa.
Tipos de Coalisiones Tarsales (sinostosis)
Las más frecuentes son la Astrágalo- Escafoidea y la Astrágalo-Calcánea Existen otras sinostosis de menor importancia. La Astrágalo Calcánea es la mejor tolerada.
En una primera etapa la fusión es cartilaginosa, la relativa movilidad en esta etapa permite que sea asintomática
Posteriormente al entrar en la adolescencia, se calcifica el cartílago con la consecuente perdida de movilidad de la articulación subastragalina y la consecuente aparición de los síntomas. La segunda etapa dura hasta que termina la osificación – entre los 15 a 16 años-
TRATAMIENTO
Si la coalición permite la resección -un ejemplo claro es la calcáneo-escafoidea-, ésta debe realizarse. En el caso contrario, los problemas que plantea la simple resección son más complejos. En estos casos está indicada la fusión (Artrodesis) de las articulaciones comprometidas, debido al dolor y al compromiso funcional del pie comprometido
PIE PLANO ADQUIRIDO DEL ADULTO
En general se produce en pacientes con edades alrededor de los 50 años, se caracteriza por la aparición de un cuadro doloroso en el pie, especialmente en el trayecto del Tendón Tibial Posterior, la marcha se realiza con dolor y el paciente relata que progresivamente el pie se va aplanado, lo cual se evidencia por las deformaciones en el calzado.
La etiología es todavía discutida, se piensa que existe una zona de relativa isquemia en el tendón localizada en el seno del tarso donde realiza una curva antes de entrar en el tarso
Zona de Isquemia del tendón del Tibial Posterior
También es necesario para que se produzca el aplanamiento del arco que exista un compromiso de otro estabilizador importante del pie, el Spring Ligament, es un ligamento localizado en la parte infero-externa de la articulación Astrágalo-Calcánea que sostiene la cabeza del Astrágalo
Clínica
Al examen del pie se observa desde atrás que en el pie afectado se pueden ver mas cantidad de dedos. – signo de más dedos –
Al pedirle al paciente que se pare en Puntas de pie, el lado afectado no corrige el valgo del retropié
Medios Complementarios de diagnóstico
Rx Se observa el aplanamiento del arco medial y la desviación en valgo del antepié
RMN Se observa el engrosamiento del tendón del Tibial Posterior en el Canal Retro-maleolar Interno
Tratamiento
En los casos incipientes se inmoviliza en pie por medio de una bota de yeso retornando progresivamente a la actividad a medida que remite el dolor y la inflamación.
Casos más avanzados, se puede realizar una liberación del tendón afectado, reforzandolo con transferencia de tendones vecinos y en los casos más severos se puede realizar una artrodesis subastragalina a fin de lograr un apoyo plantigrado del pie.
RESUMEN
| Niño | Flexible : Normal hasta los 2 1/2 año, Se corrige espontáneamente
| Estructurado Buscar anomalías congénitas |
| Adolescente | Coalescencias –Sinostosis Astrágalo-Calcánea y Calcáneo-Escafoidea | Rx-TAC- RMN( En casos en los que aún no se osificó –Sincondrosis – Tto Quirúrgico Resección de la Barra o Artrodesis Subastragalina |
| Adulto | Pie Plano Adquirido del Adulto: Insuficiencia del Músculo Tibial Posterior Clínica signo de Dedos Más. No se puede parar en puntas de pie desde la posición monopodálica | Rx TAC RMN Tto. en los casos recientes Inmovilización en casos mas graves Transferencias tendinosas , Osteotomías ó Artrodesis |
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