Cintura Escapular
Articulaciones
* Esterno clavicular
* Acromio Clavicular
* Gleno Humeral
* Escápulo Toráxica
(Fig 1:Elementos de la Cintura Escapular del Hombro)
Semiología
Inspección :
Se hace con el torso desnudo comprando con el lado opuesto, evaluar cada uno de los relieves en forma metodológica, Pedirle al paciente que se toque la zona de dolor. Medir la amplitud del rango de movimiento de la articulación
Al observar un paciente que ha sufrido un traumatismo en la zona, podemos detectar indicios acerca de su lesión; comparar el hombro traumatizado con el normal, Observar la actitud del paciente- ¿Apoya o no el brazo contra el cuerpo? ¿Es una luxación o una fractura? Detectar relieves anormales, en zona acromial, escapular, clavicular etc.
(Fig 2:Atrofia de músculos supra e infraespinoso por lesión del nervio Supraescapular)
Al observar los relieves normales de la zona, podemos encontrarnos con una deformidad en charretera que nos indica un hombro luxado o en pseudo charretera que nos orienta hacia una luxación acromio clavicular.
La palpación evalúa puntos dolorosos, temperatura, tumefacción, tono y trofismo muscular
Ritmo Escápulo Humeral
Es el movimiento sincrónico de las articulaciones de la Cintura Escapular. Su funcionamiento adecuado implica indemnidad de la Cintura Escapular.
Para que la cintura escapular tenga el rango de movimiento normal, (abducción en 180º, aducción en 50º, flexión en 180º, extensión en 50º, rotación interna en 90º, rotación externa en 90º), se requiere la indemnidad de las articulaciones que la componen
Una maniobra para evaluar el conjunto de articulaciones es tocarse las orejas con el borde Externo del brazo mientras se toman las manos por arriba de la cabeza.(Fig:3)
También se evalúan diferentes movimientos del hombro, la articulación Escápulo- Toráxica comienza a trabajar cuando se han pasado los 60º de abducción del hombro.
Lesiones de la Cintura Escapular
1)Articulación Esterno – Clavicular
Elementos de la articulación esterno - clavicular
Es la articulación medial de la cintura escapular, trasmite las fuerzas del miembro superior a través de la clavícula con el tórax, Se requiere de fuerzas con suficiente intensidad para luxar esta articulación, es una articulación en silla de montar y tiene un menisco articular.
* Luxación Esterno clavicular
El paciente manifiesta dolor en la zona, se observa una tumoración que corresponde al extremo medial de la clavícula desplazada hacia anterior, la luxación es fácilmente reductible con la presión del dedo, pero no puede ser mantenida en posición, la colocación de un clavo que mantenga la articulación reducida puede ser riesgosa por la posibilidad de migración intra-toráxica, la reducción y Osteodesis debe ser considerada, teniendo en cuenta que la persistencia de la luxación generalmente no ocasiona importantes alteraciones funcionales.
(Fig)Tratamiento multiples tecnicas :
*Fijacion de Clavicula y Coracoides
*Estabilizacion Artc. Acromio Clavicular
Articulacion Acromio-Clavicular
Luxación Acromio - Clavicular:
La clavícula está unida al Omoplato por dos ligamentos dispuestos en ángulo diedro insertados en la apófisis Coracoides denominados Conoides y Trapezoide, ambos se denominan Ligamentos Córacoclaviculares.
La luxación se produce durante una caída con el brazo pegado al cuerpo mientras choca el hombro contra el suelo. La deformidad del hombro por una luxación Acromio Clavicular se denomina Pseudo Charretera, se investiga el signo de la Tecla; al presionar con el dedo la tumoración (Como la tecla de un piano) se reduce la luxación, la cual es inestable ya que cuando se deja de apretar se luxa nuevamente. Existen diferentes grados de luxación dependiendo de la severidad del daño de las estructuras encargadas de mantener la articulación estable.
(Fig) Signo de la Tecla:
*Se reduce cuando se presiona la protucion con el dedo. Pero luego vuelve a protuir
La luxación se hace evidente por el signo de la pseudo Charretera que consiste en una deformidad abrupta del relieve del hombro.
El tratamiento quirúrgico puede estar indicado en casos de importante y , consiste en la reparación de los ligamentos dañados manteniendo la congruencia entre Acromion y clavícula, estabilizando esta última con la apófisis Coracoides.
La deformidad que pudiera persistir por la articulación luxada no deja en general limitaciones funcionales importantes.
Articulacion Gleno Humeral
Luxación Gleno-Humeral
Es una de las luxaciones más frecuentes, debido a la poca estabilidad de las superficies articulares ya que la cavidad glenoidea requiere de un rodete fibrocartilaginoso (Rodete Glenoideo) para mantener la cabeza humeral en contacto con la Glenoides del Omóplato.
MECANISMO
Es una combinación de abducción, extensión y una fuerza dirigida posteriormente aplicada al brazo.
La cabeza humeral se desplaza anteriormente a través de la cápsula articular, pudiendo desinsertar el labrum de la Glenoides Cuanto más joven es el paciente, más elevada es la frecuencia de una luxación recidivante, más aún si tiene la fisis abierta, actualmente se considera la estabilización artroscópica inmediata a la luxación en pacientes menores de 30 años.
Territorio del Nervio Axilar
Existen diferentes formas de clasificar a las luxaciones de hombro: Aguda o Inveterada – Tiempo –Recidivante – Frecuencia- Subcoracoidea, Subacromial, Intratoráxica – posición - . Anterior, Posterior, Inferior o Erecta – Posición
Luxación Aguda
La luxación anterior es la más frecuente, una caída con el brazo extendido, produce una luxación, hay dolor en la zona, impotencia funcional, se observa una deformidad en el hombro, consistente en la desaparición del relieve del hombro, debido a que sobresale el acromion dando la imagen de una Charretera militar.
La luxación de Hombro es una Urgencia que requiere una reducción lo más pronto posible
Hombro Luxado: No puede apoyar el brazo contra el cuerpo. Fractura de Húmero El Brazo se apoya contra el cuerpo para disminuir la fricción entre los extremos fracturarios
Evaluación Vascular y Nerviosa
· Tomar el pulso radial, observar la coloración de manos y dedos.
· Evaluación de los principales nervios en la mao – Signo del OK.-
· Evaluación del Nervio Circunflejo, Es un nervio Mixto: Evaluación Motora: Contracción del Deltoides (cuando el paciente intenta la Abducción, se observa la contracción de las fibras del músculo)
· Evaluación Sensorial del Circunflejo – cuando el paciente no colabora con la evaluación motora, evaluar el área de inervación autónoma del nervio en la región deltoidea.
Solicitar Rx.
Siempre solicitar el par Radiográfico Frente y Axial de Hombro, a fin de descartar una lesión ósea concomitante que puede luego ser atribuida a las maniobras de reducción
Par Radiográfico
Rx Frente y Axial
Frente y axial de hombro, muchas veces la proyección axial no puede realizarse con el paciente con el hombro luxado, en ese caso será necesario otra proyección
Perfil de Escápula en Y de Roux
– Perfil de escápula en Y de Roux. Esta proyección permite descartar la presencia de una luxación posterior de hombro.
Reducción
Maniobras de Reducción
Desde la antigüedad se describen diversas técnicas para reducir el hombro, el advenimiento de la anestesia general hace un gran aporte para estas lesiones, pero es importante aclarar que el paciente anestesiado tienen que estar convenientemente relajado para que las maniobras sean posibles, de lo contrario se corre el riesgo de producir lesiones agregadas.
La maniobra de Hipócrates, es la preferida debido a que produce menos complicaciones, la maniobra de Mothes, usa sábanas en la axila, tiene similares principios que la de Hipócrates.
La maniobra de Kocher se usa en forma alternativa cuando la axila no puede ser abordada, paciente obeso, lesión en la zona, Etc., Existe el riesgo de producir una fractura de húmero por torsión, al hacer tope la cabeza humeral con la cavidad glenoidea cuando va rotando en hombro durante la reducción.
Luego de la reducción y de realizado el examen clínico y radiográfico post reducción, se inmoviliza el hombro durante tres semanas continuando luego con rehabilitación.
Luxación Posterior
Las luxaciones posteriores de hombro son relativamente raras, estimándose su frecuencia alrededor del 2% del total de las luxaciones de hombro. A pesar de presentar una sintomatología y radiología bien definidas, con frecuencia pasan desapercibidas a la exploración inicial y son diagnosticadas tardíamente, además de postraumáticas, suelen ser secundarias a contracturas musculares tónicas en el contexto de crisis epilépticas, convulsiones, descargas eléctricas y terapia de electroshock.
Durante el examen clínico el paciente de pie, no puede aplicar la cara interna del brazo contra la parrilla costal. La luxación posterior duele menos, produce pocos cambios en el aspecto del hombro y limita la rotación hacia afuera del brazo, las lesiones del nervio Circunflejo son más frecuentes. Puede pasar desapercibida.
Las radiografías confirmarán el diagnóstico.
Rx luxación Posterior de Hombro
Pensar en la posibilidad de una luxación posterior de hombro en un paciente que ingresa con un traumatismo, nos da una importante ventaja en el momento de diagnosticar estas lesiones.
La Rx de frente no muestra claramente la incongruencia articular como en la luxación anterior, el troquiter está rotado anteriormente y la cavidad glenoidea parece no estar ocupada (Signo de la Cavidad Glenoidea Vacía) por la rotación interna del brazo, es importante tener en cuenta la radiografía en posición de Y de Roux ya que es problemática la posición en vuelo de pájaro para la vista axial. El tratamiento es similar a la luxación anterior debiendo tener en cuenta la posición de la cabeza humeral en el momento de la reducción ya que es diferente al de la luxación anterior.
Luxación Recidivante.
Luego del primer episodio, el paciente relata que se le vuelve a luxar el hombro, con traumatismos de menor intensidad o incluso espontáneamente durante el sueño, tiene también cierta aprehensión a que eso ocurre especialmente durante la rotación externa del hombro con el brazo abducido.
Recordar.. Es elevada la frecuencia en pacientes jóvenes más aún con la fisis abierta.
Existen diversos factores responsables de este cuadro.
En el Hombro pueden actuar Fuerzas normales sobre una pared normal, en este caso se trata de un hombro normal. Fuerzas anormales sobre una pared normal, Luxación Aguda. Fuerzas normales sobre una pared anormal, Luxación Recidivante, en este caso la anormalidad consiste en la formación de un receso en el músculo subescapular por donde se luxa la cabeza humeral, también existe con mucha frecuencia un desprendimiento del rodete glenoideo que contiene la cabeza humeral.
Signo de la Muesca
La repetidas luxaciones, producen una impronta en la cabeza humeral – signo de la Muesca o de Hill Sach, debido a que la cabeza humeral pivotea sobre el reborde de la cavidad glenoidea cuando se luxa, la investigación radiográfica de este signo, es un parámetro importante para el diagnóstico de este cuadro. El Tratamiento es quirúrgico y consiste en reparar la lesión del rodete glenoideo y tensar estructuras músculo-tendinosas para recuperar la estabilidad articular, el paciente posteriormente a través de un adecuado tratamiento rehabilitador irá perdiendo progresivamente la sensación de aprehensión de una inminente luxación.
COMPLICACIONES
Las más frecuentes consisten en fracturas de los huesos que forman la articulación:
Fractura de Glenoides
Fracturas de escápula o de húmero, en este último caso avulsiones de troquin o troquiter, lesiones del nervio circunflejo y lesiones vasculares, especialmente en traumas de alta energía
Arteriografía lesión arteria axilar
Avulsión de Troquiter
Fractura de Glenoides
Ante una luxación de hombro, realizar un adecuado examen clínico y las Radiografías correspondientes, las lesiones que pudieran presentarse deben ser informada al paciente y sus familiares antes de la realización de cualquier maniobra de reducción
FRACTURAS DE HOMBRO
En los niños se presentan como fracturas a nivel epifisario (clasificación de Salter y Harris) en general tienen buen pronostico por la capacidad reparadora
Epifisiolisis Grado II Consolidación a los tres meses
En los adultos se debe tener en cuenta la cantidad de fragmentos óseos ya que de acuerdo al número de los mismos será posible indicar el tratamiento y establecer el pronóstico
Fr. Grave de Hombro Artroplastia
HOMBRO DOLOROSO
Constituyen un conjunto de varias patologías que tienen en común el dolor en el Hombro –Sindrome del Hombro Doloroso- también puede ser producido por un cuadro de dolor reflejo de estructuras localizadas fuera de la región.
Una apropiada semiología permite diferenciar la mayoría de las causas que producen dolor a este nivel, la misa se debe hacer de manera comparativa con el lado sano.
Pedirle al paciente que señale con un dedo la zona de dolor a fin de orientar el examen clínico.
Inspeccionar las estructuras del hombro en forma metodológica, hueco supraclavicular, articulación del hombro, articulaciones de la cintura escapular, evaluar el ritmo Escápulo humeral, comparar la amplitud del movimiento de las articulaciones con el lado sano evaluando primero la movilidad activa y luego la movilidad pasiva de articulaciones que tienen disminuido el rango de movimiento.
Arco Doloroso
La evaluación del Arco Doloroso indica la estructura comprometida
La Rx puede mostrar calcificaciones que pueden ser causa de dolor.
FRACTURAS DE HÚMERO
Pueden presentarse por un parto laborioso en el nacimiento, en primera y segunda infancia, adolescencia y adulto.
Las fuerzas actuantes están de acuerdo con la edad del paciente, así en los más jóvenes se requieren traumatismos de alta energía, mientras que en los de mayor edad las fuerzas son menores generalmente rotacionales.
Fractura de húmero Yeso callo óseo en formación
Tto. Yeso colgante
La capacidad de remodelación de estas fracturas es muy alta, una importante cantidad de casos pueden ser tratados en forma incruenta por medio de un yeso colgante.
Fractura Espiroidea riesgo de compromiso del nervio radial
En otros casos es necesario un tratamiento quirúrgico ya sea por las características de la fractura o por que existe un compromiso nervioso,generalmente el nervio radial queda comprimido entre los fragmentos especialmente en las fracturas que comprometen el canal de torsión del húmero.
Fr. Expuesta Tutor Externo
Fractura Espiroidea de húmero -Osteosíntesis
En caso de fracturas expuestas siempre se debe realizar la limpieza quirúrgica y la estabilización de los extremos fracturarios.
Fractura Patológica de Húmero
Se debe tener en cuenta la posibilidad de la presencia de fracturas patológicas, que ocurren en general de manera espontánea o con mínimas fuerzas, pueden ser por tumores primarios benignos como quistes óseos, malignos como osteosarcomas o metástasis óseas, estas últimas más frecuentes.
EVALUACIÓN FORMATIVA
1.- Enumere las articulaciones que componen la cintura escapular
2.- ¿En que consiste el Ritmo Escápulo - Humeral? ¿ que indica su adecuado funcionamiento?
3.- ¿Cuál es el mecanismo de una Luxación Acromio Clavicular?
3.- ¿Que significa el Signo de la Tecla?
4.- ¿Por que es frecuente la luxación gleno humeral? ¿Que es el Rodete Glenoideo y que función Cumple?
5.- ¿Cual es el mecanismo de una luxación Gleno-humeral?
6.- Un paciente ingresa a la sala de guardia con dolor en el hombro luego de un traumatismo intenso. Al observar la actitud del paciente ¿Cuando sospecho una luxación o una Fractura de hombro?
7.- ¿Como evalúo un hombro luxado en la Urgencia?
8.- ¿Qué signo clínico llama la atención en una luxación posterior de Hombro?
9.- El paciente no colabora por dolor con el radiólogo para realizar una Rx axial de hombro. La Rx de frente tiene signos de sospecha de una luxación posterior ¿Que tipo de posición radiográfica solicitaría?
10.-¿Cuales son los signos radiográficos que sugieren una luxación posterior de hombro?
1 Comment:
BUENAS NOCHES, DIOS LE BENDIGA.
PACIENTE FEMENINA, 49 AÑOS.
EL DIA 1 DE MARZO TUBE UN AXIDENTE,
COMO RESULTADO, HOMBRO LUXADO Y FRACTURA EN CABEZA DE HUMERO, RADICO EN ACAPULCO, ACADI URGENCIAS DEL HOSPITAL DEL ISSTE, Y NO ME ARREGLARON EL HOMBRO, MI BRAZO ESTA COLGADO. ABULTADO CON DOLOR EN HUMERO,
Y TENGO LIMITACIONES, PARA VESTIRME, PEINAR, BAÑAR, SIN MENSIONAR EL CUIDADO DE MI CASA.
EN EL NOMBRE DE JESUS, PIDO AYUDA, SOY MUJER DE TRABAJO, ACTIVA AL 100
SOLICITO ATENCION MEDICA QUIRURGICA.
RADICO EN ACAPULCO GRO. MI CEL. 7441472272 MOZIMBA CP. 39460.
GRACIAS POR ATENDER ESTA LLAMADA DE AUXILIO, MI ANGUSTIA ES EL TIEMPO PERDIDO, TENGO DOS MESES Y MEDIO.
,
Post a Comment